注意本文并非提供任何税务、投资、法律或医学建议，如有疑问请自行咨询专业人士。

通常我们在美国开药时获得的是由药厂事先配制好的成品药物。另一些药物，例如眼药水，有时可能是采用多种不同的成分混合得到，且成品药保质期可能比较短，因此医生开处方时可能会建议去复方药房 compounding pharmacy 去拿药。

有时，药房可能不会在医疗保险的系统中完成完整的理赔（claim）过程，这在使用高自付额保险达到自付额之前的客户那里可能比较常见，因为此时他们是直接向客户收钱，而理赔的操作对他们来说并不会获得任何收入（吧？）。这种情况下，可能需要自行提交理赔申请，提交申请之后，保险公司会对理赔信息进行核准，这样支付的钱就可以正确计算到保险自付额中了。

本文介绍的是使用 CareMark® 处理理赔的某种高自付额医疗保险的理赔过程。我目前的保险在达到自付额以后对药物费用会报销70%。眼药水如果是处方的话，通常可以从LPFSA中取出。

以下是 CVS CareMark® 要求的材料：

• 处方收据。通常这个收据是在寄来或取来的药物包裹中的，其中至少需要提供这些信息：
  1. 患者姓名
  2. 处方号 (RX #)
  3. 药物名称和浓度
  4. 药物总量，以及预期使用的天数
  5. 还可以再按该处方抓几次药
  6. 如果医生指定按医嘱配药(dispense as written)，相关信息
  7. 处方医生的名字
  8. 药房名字和地址
  9. 购买日期
  10. 患者自付金额
  11. 其他保险所需的信息
• 药物的具体信息。许多药房会使用一种叫做 Universal Claim Form for a Compound Medication (以下简写为UCFCM)的理赔表格。

我通常是扫描药房提供的UCFCM，并将其与药房的receipt一起打印成一份PDF提交。

首先需要登录 caremark.com 网站。选择 Plan & Benefits，在菜单中选择 Reimbursement claims。

接下来选择 Submit prescription claim → Family member or dependent → 选择患者 → 系统会显示一系列需要的信息（前面已经说过了） → 确认回邮地址信息。如果之前提交过同一种药物的报销，可以 Copy submitted prescription claims。

首先需要回答一组报销信息寄到哪一类的问题。

接下来会问一组是/非问题：

• 除caremark管理的这个保险之外的其他保险是否已支付该药物的相关费用？Is this medication covered under any other insurance?
• 该药物是否是从美国境外购得？ Was this medication purchased outside of the U.S.?
• 使用该药物是否是在发生医疗紧急情况的时候？ Was this medication needed for an emergency?
• 该药物是否是用于治疗工伤？ Is this medication taken for an on-the-job injury?

我的情况中这些问题都是回答「否」，请根据自己的情况如实回答。

继续填写表格（选下一步），选择药物类型 What type of medication is this?

有三个选项：

• 普通处方 Regular prescription (常见的药房如 Costco, CVS, Walgreens 都会正确进行理赔操作，不常见)
• 配制的复方药 Compound drug (我的情况选这个)
• 过敏源或过敏血清 Allergen or allergy serum

接下来是输入药房信息，通过电话号码查找即可。

再下一步是填写药物的信息，这时候要用到前面提到的 UCFCM 表格了。

• 配制的复方药名称。Compound drug name。例如我的情况是给娃使用的某种浓度的 Atropine eye drop，照抄收据上的药物名称。
• 处方编号(RX #)。Prescription Rx number。直接照抄收据上的处方编号，注意只输入数字。
• 按医嘱配药的信息。DAW (dispense as written)。我的情况并没有这一项，故留空。
• 多次取药代码 Refill code。我的情况没有这一项，留空。
• 取药时间 Date filled (MMDDYYYY)。照抄。
• 药物总量 Quantity / Amount。照抄。
• 药物预期的使用天数 Days supply。照抄（通常情况是30天）。
• 总共支付的金额 Total paid ($ Amount)。照抄 COPAY 金额。
• 配药费 Compounding prep fee。该金额可以是0。

接着要逐项输入药物成分。

每一种药或是使用的耗材会有一个 NDC (National Drug Code 国家药品编码)，输入后需要核对是否与UCFCM上的成分（Ingredient）相符。每一种药物或耗材都有与之对应的数量，例如 0.1ml，1ea 这样，注意数字和单位都需要输入。最后是使用的药物及耗材价格，这些按照UCFCM填写即可。

注意：某药房的UCFCM中的STERILE WATER FOR INJECTION 1L的NDC是0264785000，而实际上该材料的NDC是00264-7850-00（11位，前面有两个0）。所有的NDC代码都是AAAAA-BBBB-CC这样的格式。

最后是输入医生的名字，如果不知道医生的NPI，可以通过名字+邮编去查找。UCFCM上通常应该列出。提交之后在 caremark 这边就算完事了，若干工作日之后他们会邮寄一封平信（在网站上会显示他们做出了某项裁决，但不会告诉你是批准了还是拒绝了理赔；在寄来的平信中会写，我是寄到 PO Box，看 Informed Delivery 来了一封来自 CareMark 的信封并不能知道其内容，但可以根据 deductible 是否发生变化来推测结果）。

CareMark 批准理赔之后（一般要一两个星期）在 HealthEquity 就可以看到相关的理赔信息了。如果该药物属于 LPFSA 或 HSA 支付的范围，则可以像其他医疗开销一样通过报销把钱取到自己的银行账户。此处比较重要的是 LPFSA，因为这些报销必须在一定的时间内完成。

HealthEquity 近期做过一些改版，毫无悬念地，其界面的逻辑一致性再次遭到了打击。找到报销界面比较简单的办法是选中 LPFSA 之后点击「View Claims」，这样之前的那个熟悉的菜单条就回来了。在 Claim & Payments 中选择 Add Claim，选中希望使用的账户（如果符合LPFSA条件的话，通常应先从LPFSA中拿钱），选择 Reimburse me（因为这个钱已经付过了），Type of expense 选择 Existing，选择 CareMark 新录入的那条理赔申请，接下来按提示操作即可。

在 CareMark 那里使用的收据PDF可以在这里再上传一次，方便未来查阅。HealthEquity完成审批之后会将钱 DD 到银行账户。

如果达到了当年的deductible，CareMark会邮寄支票到指定的地址。注意如果打算从HSA中拿钱的话，只能取出扣除这部分报销之后的金额，而不是整个账单金额。HealthEquity上会反映最终记账的金额。