如何:报销复方药物(compound pharmacy)

如何:报销复方药物(compound pharmacy)

注意本文并非提供任何税务、投资、法律或医学建议,如有疑问请自行咨询专业人士。

概述

通常我们在美国开药时获得的是由药厂事先配制好的成品药物。另一些药物,例如眼药水,有时可能是采用多种不同的成分混合得到,且成品药保质期可能比较短,因此医生开处方时可能会建议去复方药房 compounding pharmacy 去拿药。

有时,药房可能不会在医疗保险的系统中完成完整的理赔(claim)过程,这在使用高自付额保险达到自付额之前的客户那里可能比较常见,因为此时他们是直接向客户收钱,而理赔的操作对他们来说并不会获得任何收入(吧?)。这种情况下,可能需要自行提交理赔申请,提交申请之后,保险公司会对理赔信息进行核准,这样支付的钱就可以正确计算到保险自付额中了。

本文介绍的是使用 CareMark® 处理理赔的某种高自付额医疗保险的理赔过程。

报销需要的材料

以下是 CVS CareMark® 要求的材料:

  • 处方收据。通常这个收据是在寄来或取来的药物包裹中的,其中至少需要提供这些信息:
    1. 患者姓名
    2. 处方号 (RX #)
    3. 药物名称和浓度
    4. 药物总量,以及预期使用的天数
    5. 还可以再按该处方抓几次药
    6. 如果医生指定按医嘱配药(dispense as written),相关信息
    7. 处方医生的名字
    8. 药房名字和地址
    9. 购买日期
    10. 患者自付金额
    11. 其他保险所需的信息
  • 药物的具体信息。许多药房会使用一种叫做 Universal Claim Form for a Compound Medication (以下简写为UCFCM)的理赔表格。

报销过程

首先需要登录 caremark.com 网站。选择 Plan & Benefits,在菜单中选择 Submit Prescription Claim。

接下来选择 Submit prescription claim → Family member or dependent → 选择患者 → 系统会显示一系列需要的信息(前面已经说过了) → 确认回邮地址信息。

接下来会问一组是/非问题:

  • 除caremark管理的这个保险之外的其他保险是否已支付该药物的相关费用?Is this medication covered under any other insurance?
  • 该药物是否是从美国境外购得? Was this medication purchased outside of the U.S.?
  • 使用该药物是否是在发生医疗紧急情况的时候? Was this medication needed for an emergency?
  • 该药物是否是用于治疗工伤? Is this medication taken for an on-the-job injury?

我的情况中这些问题都是回答「否」,请根据自己的情况如实回答。

继续填写表格(选下一步),选择药物类型 What type of medication is this?

有三个选项:

  • 普通处方 Regular prescription (常见的药房如 Costco, CVS, Walgreens 都会正确进行理赔操作,不常见)
  • 配制的复方药 Compound drug (我的情况选这个)
  • 过敏源或过敏血清 Allergen or allergy serum

接下来是输入药房信息,通过电话号码查找即可。

再下一步是填写药物的信息,这时候要用到前面提到的 UCFCM 表格了。

  • 配制的复方药名称。Compound drug name。例如我的情况是给娃使用的某种浓度的 Atropine eye drop,照抄收据上的药物名称。
  • 处方编号(RX #)。Prescription Rx number。直接照抄收据上的处方编号,注意只输入数字。
  • 按医嘱配药的信息。DAW (dispense as written)。我的情况并没有这一项,故留空。
  • 多次取药代码 Refill code。我的情况没有这一项,留空。
  • 取药时间 Date filled (MMDDYYYY)。照抄。
  • 药物总量 Quantity / Amount。照抄。
  • 药物预期的使用天数 Days supply。照抄(通常情况是30天)。
  • 总共支付的金额 Total paid ($ Amount)。照抄 COPAY 金额。
  • 配药费 Compounding prep fee。该金额可以是0。

接着要逐项输入药物成分。

每一种药或是使用的耗材会有一个 NDC (National Drug Code 国家药品编码),输入后需要核对是否与UCFCM上的成分(Ingredient)相符。每一种药物或耗材都有与之对应的数量,例如 0.1ml,1ea 这样,注意数字和单位都需要输入。最后是使用的药物及耗材价格,这些按照UCFCM填写即可。

注意:某药房的UCFCM中的STERILE WATER FOR INJECTION 1L的NDC是0264785000,而实际上该材料的NDC是00264-7850-00(11位,前面有两个0)。

最后是输入医生的名字,如果不知道医生的NPI,可以通过名字+邮编去查找。提交之后在 caremark 这边就算完事了,若干工作日之后他们会邮寄一封平信(在网站上会显示他们做出了某项裁决,但不会告诉你是批准了还是拒绝了理赔;在寄来的平信中会写,我是寄到 PO Box,看 Informed Delivery 来了一封来自 CareMark 的信封并不能知道其内容,但可以根据 deductible 是否发生变化来推测结果)。

从 HealthEquity 托管的 HSA 或 LPFSA 中获得报销

CareMark 批准理赔之后(一般要一两个星期)在 HealthEquity 就可以看到相关的理赔信息了。如果该药物属于 LPFSA 或 HSA 支付的范围,则可以像其他医疗开销一样通过报销把钱取到自己的银行账户。此处比较重要的是 LPFSA,因为这些报销必须在一定的时间内完成。

HealthEquity 近期做过一些改版,毫无悬念地,其界面的逻辑一致性再次遭到了打击。找到报销界面比较简单的办法是选中 LPFSA 之后点击「View Claims」,这样之前的那个熟悉的菜单条就回来了。在 Claim & Payments 中选择 Add Claim,选中希望使用的账户(如果符合LPFSA条件的话,通常应先从LPFSA中拿钱),选择 Reimburse me(因为这个钱已经付过了),Type of expense 选择 Existing,选择 CareMark 新录入的那条理赔申请,接下来按提示操作即可。

在 CareMark 那里使用的收据PDF可以在这里再上传一次,方便未来查阅。HealthEquity完成审批之后会将钱 DD 到银行账户。

kb/usa/compound-caremark.txt · 最后更改: 2023/02/09 17:03 由 delphij